Come il tuo CAP predice la tua speranza di vita meglio dei tuoi geni

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A Baltimora, da Roland Park a Hollins Market ci sono sei miglia, dodici minuti d’auto. Il divario nella speranza di vita era di vent’anni.

Nei dati per quartiere pubblicati nel 2011 dallo stesso dipartimento della salute cittadino, la speranza di vita era di 83 anni a Roland Park e di 63 a Hollins Market. I due quartieri condividono la città, il sindaco, il dipartimento della salute e gli ospedali. Le spiegazioni a cui si ricorre d’istinto, la genetica e le scelte personali, non reggono all’esame. La variabilità genetica non si riorganizza isolato per isolato in una città americana di medie dimensioni. E le scelte individuali non bastano a spiegare vent’anni di differenza in sei miglia di città: anche le abitudini che davvero cambiano da un quartiere all’altro, come il fumo, la dieta e l’attività fisica, si concentrano a seconda dell’indirizzo, e questo le rende un sintomo del luogo almeno quanto una causa.

Gran parte della differenza sta nelle strade stesse, che agiscono sulla biologia attraverso meccanismi che si possono ricostruire. Seguirli cambia ciò che consideriamo medicina.

Le proporzioni

Il divario di Baltimora non è un’esclusiva americana. Nel Loop di Chicago la speranza di vita è di 87 anni; a West Garfield Park, circa cinque miglia più a ovest, si ferma a 67, una differenza di quasi 21 anni nei dati cittadini del 2023. Glasgow ha una sanità universale, gratuita al momento del bisogno, eppure a Greater Govan la speranza di vita maschile è di 65,4 anni. A Pollokshields West, a malapena due miglia più in là, è di 83: un divario di 17,6 anni nei dati 2015–19, all’interno dello stesso ente sanitario dell’NHS.

A Londra il divario sta tutto dentro un solo distretto. Nel Royal Borough di Kensington e Chelsea, un’unica autorità di pianificazione, gli uomini del quartiere di Queen’s Gate vivono in media 17 anni più a lungo di quelli di Notting Dale. Per le donne, il divario tra il quartiere di Holland e Notting Dale arriva a 18 anni. Sono strade diverse sotto la stessa amministrazione locale, governate dagli stessi pianificatori sanitari.

Ciò che accomuna tutti questi divari è che non attraversano né sistemi sanitari né confini nazionali. Un abitante di Hollins Market e uno di Roland Park sono serviti, sulla carta, dalle stesse infrastrutture cittadine. Chi vive a Notting Dale e chi vive a Queen’s Gate dipende dalla stessa amministrazione e ha diritto alla stessa assistenza sanitaria. I divari restano comunque. La sanità universale non li ha colmati, e nemmeno lo stato sociale più redistributivo in cui sono inserite Glasgow e Londra: i loro divari interni di 17-18 anni si avvicinano a quelli americani.

Un sistema condiviso, dunque, non impedisce i divari. Qualunque cosa li produca agisce strada per strada, dentro una sola città.

Il divario di 30 anni: una nota di metodo

Una stima molto diffusa collocava a 30 anni il divario di speranza di vita tra Streeterville ed Englewood, a Chicago: 90 contro 60. Le stime della speranza di vita su piccole aree, a livello di quartiere, hanno intervalli di confidenza ampi, e i valori estremi vanno trattati con cautela. Il testo principale usa il confronto più prudente tra il Loop e West Garfield Park (87 contro 67 anni), ben documentato. Il dato di Streeterville ed Englewood colpisce, ma non va preso come un riferimento affidabile.

Non è nei geni

La spiegazione istintiva è genetica. I quartieri ricchi e quelli poveri attirano persone diverse nel corso delle generazioni; forse il divario di salute riflette differenze biologiche ereditate più che residenziali.

L’idea è stata messa alla prova su una grande coorte sanitaria britannica, confrontando il peso dei fattori ambientali e dello stile di vita con quello dei punteggi di rischio genetico per le principali malattie.

Insieme, i fattori ambientali e lo stile di vita spiegavano il 17% della variazione nel rischio di mortalità; i fattori genetici meno del 2%. Nel prevedere chi, in quella coorte, sarebbe morto prima del tempo, l’ambiente e lo stile di vita misurati pesavano circa otto volte più dei punteggi genetici.

Quel risultato stabilisce il principio, ma non isola la geografia in quanto tale. La sua categoria «ambientale» comprende fumo, dieta, attività fisica e condizione socioeconomica, non solo le condizioni residenziali. Per vedere all’opera il luogo in sé servono prove costruite attorno alla geografia.

Alcuni economisti hanno mappato il fenomeno collegando le dichiarazioni dei redditi ai registri dei decessi, per stimare la speranza di vita in base al reddito e alla geografia. Per gli americani più poveri, il luogo faceva una grande differenza: tra gli uomini del quartile più basso della distribuzione dei redditi, la speranza di vita a 40 anni era di 79,5 anni a New York e di 74,2 a Gary, in Indiana, oltre cinque anni di distanza a parità di reddito. Le città in cui i poveri vivevano più a lungo avevano tassi di fumo più bassi, più immigrati, più laureati e una spesa pubblica locale più alta. Anche le abitudini che archiviamo sotto la voce «stile di vita» si concentrano a seconda del luogo.

Il passo successivo era verificare se fosse il luogo in sé a fare la differenza, seguendo gli anziani americani coperti da Medicare che si trasferivano da una regione all’altra e confrontando persone con la stessa origine e la stessa salute prima del trasloco. Passare da un luogo al 10° percentile a uno al 90° aggiungeva circa un anno alla speranza di vita a 65 anni. Eliminare le differenze dovute al luogo ridurrebbe di circa il 15% la variazione della speranza di vita tra le regioni degli Stati Uniti. I luoghi che aggiungevano anni avevano un’assistenza sanitaria più abbondante e migliore, climi più miti, meno criminalità e redditi medi più alti.

Quando a dominare è la genetica

Per la malattia di Huntington, per l'Alzheimer familiare a esordio precoce (causato da mutazioni nei geni APP, PSEN1 o PSEN2) e per i tumori ereditari della mammella e dell'ovaio dovuti a mutazioni di BRCA1/2, sono i geni ereditati a portare la maggior parte del rischio, anche se l'accesso ai test, allo screening e alla prevenzione continua a influire sugli esiti. Ma queste malattie spiegano una piccola frazione del divario di mortalità tra quartieri ricchi e poveri. Quel divario è dominato dalle malattie cardiovascolari, dal diabete di tipo 2, dalle malattie respiratorie e dalle morti per disperazione — tutte fortemente modulate dall'ambiente.

Come ti uccide un codice postale

Spiccano quattro meccanismi, e non agiscono in parallelo. Tre sono cose che il corpo assorbe dal quartiere, qualunque cosa faccia la persona. Il quarto è ciò che il corpo ne fa, per anni, senza tregua.

Il particolato fine, noto come PM2.5 (particelle con un diametro pari o inferiore a 2,5 micron), sfugge alle difese filtranti dei polmoni e si deposita in profondità nelle vie aeree, e la sua frazione più fine passa nel sangue. Da lì innesca l’infiammazione dell’endotelio, favorisce la formazione di placche nelle arterie e altera il ritmo elettrico del cuore. L’esposizione cronica fa salire la mortalità cardiovascolare e respiratoria. Non è un caso chi respira quest’aria. Impianti industriali, centrali elettriche e grandi svincoli autostradali vengono sistematicamente collocati accanto ai quartieri a basso reddito e abitati da minoranze, e quasi ogni grande tipo di fonte di PM2.5 espone le persone di colore a più inquinamento, a ogni livello di reddito.

Il piombo agisce lungo tutta la vita. Nella prima infanzia, la contaminazione è una delle vie causali attraverso cui la povertà del quartiere danneggia lo sviluppo. Ma le conseguenze biologiche non si fermano all’infanzia. Tra gli adulti statunitensi sottoposti a esami tra la fine degli anni Ottanta e l’inizio dei Novanta e seguiti per circa due decenni, un aumento del piombo nel sangue dal 10° al 90° percentile si associava a un tasso di mortalità per malattie cardiovascolari circa 1,7 volte più alto e a un tasso di mortalità per cardiopatia ischemica all’incirca doppio. Sulla base di quei risultati, i ricercatori hanno attribuito al piombo circa 256.000 morti cardiovascolari l’anno negli Stati Uniti.

Un evento cardiovascolare che uccide un cinquantasettenne in un quartiere svantaggiato può dovere parte della sua causa al piombo assorbito per decenni da vernice che si sfalda, terreno contaminato o vecchie tubature. Quella storia residenziale non compare nella sua cartella clinica. Il tubo di piombo che ha rilasciato metallo nella sua acqua potabile non figura in nessun sistema clinico. La morte verrà attribuita a una coronaropatia, diagnosi esatta fin dove arriva, ma che non dice nulla su dove tutto è cominciato.

L’ambiente alimentare è la terza via, e quella più spesso scambiata per una scelta individuale. Nei quartieri urbani a basso reddito le catene di supermercati scarseggiano e i fast food abbondano; gli alimenti ricchi di nutrienti costano di più, a parità di calorie, di quelli ad alta densità energetica. Tra i pazienti cardiopatici seguiti ad Atlanta, chi viveva in un deserto alimentare aveva un rischio di infarto più alto del 44%, e a determinare quell’eccesso era il basso reddito del quartiere più che la distanza da un supermercato. Il cibo disponibile è un filo di una trama più ampia: l’indirizzo predice gli esiti perfino tra pazienti già in cura da uno specialista.

Questi tre fattori colpiscono corpi che stanno già pagando il prezzo fisiologico della precarietà economica cronica, di una maggiore esposizione alla criminalità, del rumore, dell’instabilità abitativa e del carico metabolico di vivere in un posto che il sistema nervoso registra senza sosta come minaccioso. Quel costo accumulato è la quarta via, e attraversa le altre tre.

L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è il meccanismo centrale con cui il corpo risponde allo stress. Un’attivazione prolungata produce livelli di cortisolo cronicamente elevati. Sotto uno stress di lunga durata, però, il sistema può perdere il suo ritmo normale: la curva giornaliera del cortisolo, che dovrebbe essere alta al mattino e bassa la sera, spesso si appiattisce. Quell’appiattimento è un indicatore misurabile di logoramento. Il carico allostatico, il modello elaborato dal neuroscienziato Bruce McEwen e poi messo alla prova con l’epidemiologa Teresa Seeman, predice l’insorgenza di ipertensione, il diabete di tipo 2, gli eventi cardiaci e la mortalità per tutte le cause.

Arline Geronimus, ricercatrice di sanità pubblica all’Università del Michigan, si è proposta di misurare quel tributo. La sua ipotesi del «weathering» (l’usura) sostiene che il peso cumulativo dei fattori di stress dello svantaggio strutturale produca un invecchiamento biologico superiore a quello che l’età anagrafica farebbe prevedere. In un campione rappresentativo a livello nazionale, il suo gruppo ha rilevato che gli afroamericani portavano un carico fisiologico più pesante dei bianchi a ogni età tra i 18 e i 64 anni, un divario che si allargava nella mezza età e che la sola povertà non spiegava. Le ricerche sui telomeri vanno nella stessa direzione. Analizzando uno studio nazionale sulle donne di mezza età, Geronimus ha proposto una stima provvisoria: le donne nere tra i 49 e i 55 anni erano, a livello cellulare, 7,5 anni «più vecchie» delle donne bianche della stessa età, una prova cellulare approssimativa che il corpo accumula un costo che il calendario non registra. Le conseguenze a valle, come le malattie cardiovascolari, il diabete e l’indebolimento immunitario, compaiono nelle cartelle cliniche come patologie del paziente, senza alcuna traccia leggibile degli ambienti che le hanno prodotte.

L’esposizione al piombo altera il funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Il PM2.5 provoca un’infiammazione sistemica che la risposta allo stress amplifica. L’insicurezza alimentare è di per sé un fattore di stress cronico. Ciascuno fa salire il carico allostatico. Insieme, nei quartieri poveri, trasformano un luogo fisico in un flusso continuo di stimoli biologici. Non si può rinunciare all’aria, e con un reddito basso non si può scegliere di vivere in un posto più pulito.

L'effetto Glasgow

Glasgow ha una mortalità in eccesso che resiste alle correzioni standard. Anche tenendo conto della deprivazione, i tassi di mortalità di Glasgow restano ben al di sopra di quelli di città postindustriali britanniche paragonabili, tra cui Liverpool e Manchester. Nel 2016 il Glasgow Centre for Population Health ha messo alla prova 40 ipotesi concorrenti, e la sua spiegazione principale è una questione di luogo e di storia: decenni di sovraffollamento, politiche del dopoguerra che trasferirono le famiglie più giovani e qualificate nelle new town, una riqualificazione urbana dannosa e il modo in cui la deindustrializzazione degli anni Ottanta colpì una città già resa vulnerabile. L'eccesso di Glasgow suggerisce che il luogo agisce sulla salute attraverso la sua storia oltre che attraverso le esposizioni di oggi, in modi non ancora del tutto mappati.

La prova del trasloco

Gran parte delle prove su questi meccanismi è di tipo correlazionale. I quartieri svantaggiati hanno aria cattiva e tubature di piombo, ma anche scuole peggiori, più disoccupazione, meno verde e meno influenza politica. Ognuno di questi fattori potrebbe confondere la relazione.

La verifica più pulita è quella randomizzata, e le politiche abitative ne offrono una. Tra il 1994 e il 1998, nell’esperimento Moving to Opportunity, il Dipartimento per l’edilizia abitativa e lo sviluppo urbano degli Stati Uniti assegnò a caso famiglie che vivevano in alloggi popolari ad alta povertà in cinque città a una di tre condizioni: buoni casa utilizzabili solo in zone a bassa povertà, buoni casa senza restrizioni, oppure un gruppo di controllo. La randomizzazione elimina gli effetti di selezione: poiché era un sorteggio a decidere quali famiglie ricevessero quale buono, le differenze tra i gruppi non si possono attribuire al fatto che alcune famiglie fossero più motivate o più intraprendenti di altre.

Più tardi alcuni economisti hanno seguito i bambini fino all’età adulta attraverso le dichiarazioni dei redditi. Chi si era trasferito prima dei 13 anni guadagnava, verso i venticinque anni, il 31% in più del gruppo di controllo; chi si era trasferito da adolescente non ne aveva tratto alcun vantaggio. Più precoce il trasloco, maggiore il beneficio — e uno studio parallelo sulle famiglie americane che avevano cambiato casa ne ha fissato il ritmo: gli esiti dei bambini convergono verso quelli del nuovo quartiere di circa il 4% per ogni anno d’infanzia trascorso lì. Un beneficio che cresce con ogni anno di esposizione è l’andamento tipico di un effetto causale, e i confronti dello studio parallelo tra fratelli trasferitisi a età diverse aiutano a escludere la selezione familiare come spiegazione.

Nello stesso esperimento, le donne a cui erano stati offerti i buoni per le zone a bassa povertà avevano tassi significativamente più bassi di obesità grave (IMC ≥ 35) e di diabete (HbA1c ≥ 6,5%) rispetto al gruppo di controllo. Poiché era un sorteggio a decidere chi ricevesse l’offerta di un buono, la differenza nel metabolismo risale a quell’offerta e ai traslochi che ne seguirono.

Le dichiarazioni dei redditi e i registri dei decessi riportano la questione su scala di popolazione. Per gli americani più ricchi la geografia conta meno: la speranza di vita di chi ha un reddito alto varia meno da una città all’altra, senza un chiaro andamento regionale. Per i più poveri, la geografia traccia una linea netta: un divario di circa quattro anni e mezzo, uomini e donne insieme, tra le zone dove si vive più a lungo e quelle dove si vive meno, a parità di reddito.

Lo stesso valeva in vecchiaia: gli assistiti di Medicare che si trasferivano in luoghi con un’assistenza sanitaria più abbondante e migliore, climi più miti e meno criminalità vivevano più a lungo di persone per il resto simili che si erano trasferite altrove. Avevano portato con sé nella nuova casa gli stessi geni; erano cambiate le condizioni intorno a loro, e con esse la loro sopravvivenza.

Chi l’ha costruito

I divari americani sono stati plasmati da decisioni politiche, e quelle decisioni hanno un nome. Negli anni Trenta la Home Owners’ Loan Corporation classificò i quartieri di oltre 200 città americane in base al rischio dei mutui, colorando le mappe dal verde («migliori») al rosso («pericolosi»); la mappa di Baltimora fu disegnata nel 1937. La razza era un criterio esplicito di valutazione: la presenza di residenti neri spingeva un quartiere verso il rosso. La Federal Housing Administration, la cui assicurazione sui mutui divenne lo strumento con cui la maggior parte delle famiglie americane di ceto medio accumulò ricchezza nel corso del Novecento, scrisse la stessa logica nei propri criteri di concessione dei mutui e per decenni negò le sue garanzie a queste zone. Richard Rothstein dimostra che si trattò di una politica del governo federale, progettata e applicata deliberatamente da funzionari che sapevano bene cosa stavano facendo, e non di una discriminazione privata che il governo si era limitato a non impedire. Per due generazioni la politica federale escluse la maggior parte delle famiglie nere dal principale strumento di accumulo della ricchezza nell’economia del dopoguerra. I quartieri in cui vivevano furono sistematicamente privati di investimenti e lasciati al degrado.

La povertà concentrata che ne seguì fece di quei quartieri la via di minor resistenza politica per ogni successiva decisione infrastrutturale. A St. Paul i pianificatori fecero passare l’Interstate 94 attraverso Rondo, il cuore vivace della comunità nera della città, dopo aver scartato un tracciato più a nord, lungo terreni ferroviari, che avrebbe allontanato dalle loro case molte meno persone. A Syracuse la I-81 rase al suolo il 15th Ward, dove viveva la maggior parte dei residenti neri della città. La I-75 e la riqualificazione urbana svuotarono il West End di Cincinnati di circa 25.000 persone, per lo più nere. A West Baltimore, la I-170 mai completata, nota come «Highway to Nowhere», demolì quasi un migliaio di case in quartieri neri. Dove passavano le autostrade arrivavano gli impianti industriali, e dove il vecchio patrimonio edilizio restava intatto e concentrato restavano anche la vernice al piombo e le tubature di piombo.

Il residuo di quelle decisioni è ancora nell’aria. Il divario nell’esposizione al particolato fine tra le persone di colore e gli americani bianchi, che si mantiene a ogni livello di reddito, risale in parte a decisioni governative documentate che hanno messo autostrade e industrie accanto a quelle comunità, e quelle decisioni non sono state annullate. Il divario tra Roland Park e Hollins Market è stato in larga parte plasmato da decisioni prese negli uffici federali dagli anni Trenta in poi.

La medicina giusta

Quando quel cinquantasettenne di un quartiere abbandonato dagli investimenti arriva in pronto soccorso, l’infarto può essere l’ultimo anello di una catena che risale attraverso le politiche abitative, la localizzazione degli impianti inquinanti, l’esposizione al piombo nell’infanzia e decenni di sovraccarico allostatico. La medicina clinica interviene per lo più al punto d’arrivo. I medici possono prescrivere il test del piombo e segnalare le famiglie ai dipartimenti della salute, ma hanno poche leve su case, autostrade o localizzazione delle industrie.

Per il PM2.5, il sistema sanitario offre cure per le complicanze respiratorie e cardiovascolari; cambiare ciò che le persone respirano in casa richiede norme sulla qualità dell’aria e una riforma dei criteri di localizzazione industriale, che spettano all’EPA e alle autorità urbanistiche locali. Per il piombo, la risposta che arriva alla causa è la sostituzione delle tubature e la bonifica delle vernici, non una cardiologia migliore. Per l’ambiente alimentare, le soluzioni strutturali, come la localizzazione dei supermercati, l’accesso al cibo tramite i trasporti pubblici e le politiche dei prezzi, spettano agli uffici di pianificazione urbana e di sviluppo economico. Per lo stress cronico, ridurre il carico di fattori di stress significa intervenire su precarietà abitativa, criminalità, rumore e instabilità economica, nessuna delle quali si risolve con un piano di cura clinico.

Gli interventi che agiscono su questi meccanismi causali hanno effetti documentati. Per il piombo, l’educazione delle famiglie e la pulizia della polvere, da sole, non hanno dimostrato di abbassare il piombo nel sangue dei bambini, quindi resta l’eliminazione della fonte stessa: il tubo e la vernice. Così si interrompe l’esposizione per un bambino che ha già piombo nel sangue, e si protegge il bambino successivo prima che l’esposizione cominci.

Dato il legame del piombo con le morti cardiovascolari negli adulti, la bonifica funziona anche come intervento cardiovascolare di lungo periodo, con un ritorno che si misura in decenni. Si paga con i bilanci delle infrastrutture e non con quelli della sanità, e così resta fuori dai conti del sistema sanitario mentre le morti si accumulano dentro.

Le norme sulla qualità dell’aria hanno un bilancio diretto in termini di mortalità. Quando il Clean Air Act del 1970 costrinse le contee più inquinate a ridurre il particolato, la mortalità infantile in quelle contee calò; nel solo 1972 morirono circa 1.300 neonati in meno di quanti ne sarebbero morti senza la legge. Nelle contee di 51 aree metropolitane statunitensi, dai primi anni Ottanta ai primi Duemila, ogni riduzione di 10 μg/m³ di PM2.5 si associava a circa 0,6 anni in più di speranza di vita. La volontà politica di mantenere gli standard normativi che hanno prodotto quell’effetto è stata altalenante.

I risultati di Moving to Opportunity mostrano che far uscire le famiglie dalla povertà concentrata riduce obesità e diabete — esiti con legami a valle ben accertati con la mortalità cardiovascolare, anche se dati diretti sulla mortalità ricavati dallo stesso MTO non sono ancora disponibili. Gli effetti di lungo periodo dei quartieri dell’infanzia sono stati inoltre mappati fino al livello della sezione di censimento, una grana abbastanza fine da orientare dove vanno gli investimenti nei quartieri.

Ciò che accomuna questi tre interventi è che ricadono nei bilanci dell’urbanistica, dell’ambiente e della casa, non in quelli della sanità. Quando questi divari vengono classificati come problemi di salute, la responsabilità ricade su ospedali, dipartimenti della salute e medicina clinica, istituzioni con poca autorità sui fattori che li causano.

Gli enti che quell’autorità ce l’hanno, come gli uffici per la casa, le agenzie di regolazione ambientale e i pianificatori dei trasporti, sono al riparo dalle conseguenze delle loro decisioni in termini di mortalità. Addebitare quelle morti al sistema sanitario anziché a loro è una scelta politica su dove arriva il conto.

Un sessantatreenne che muore di malattia cardiovascolare a Hollins Market muore, ufficialmente, di un problema di salute, e il certificato di morte ne registra correttamente la causa.

I periti federali che nel 1937 disegnarono la mappa del redlining di Baltimora non compaiono sul certificato, e nemmeno il pianificatore dei trasporti che tracciò l’autostrada o la commissione urbanistica che autorizzò l’impianto industriale.

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Fonti principali e riferimenti

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