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볼티모어의 롤런드 파크에서 홀린스 마켓까지는 6마일, 차로 12분 거리다. 두 동네의 기대수명 차이는 20년이었다.
시 보건국이 2011년에 직접 발표한 동네별 수치에서 기대수명은 롤런드 파크가 83세, 홀린스 마켓이 63세였다. 두 동네는 같은 시에 속하고, 같은 시장과 같은 보건국을 두고, 같은 병원을 쓴다. 사람들이 흔히 떠올리는 설명, 곧 유전자와 개인의 선택은 따져 보면 버티지 못한다. 유전적 변이가 미국의 한 중간 규모 도시 안에서 블록 단위로 재편될 리는 없다. 개인의 선택도 시내 6마일 사이의 20년을 설명하지 못한다. 흡연, 식단, 운동처럼 동네마다 실제로 다른 습관조차 주소를 따라 몰려 있으니, 그 습관은 원인인 만큼이나 장소가 드러내는 증상이기도 하다.
차이의 상당 부분은 거리 그 자체에 있다. 거리는 추적할 수 있는 기제를 거쳐 우리 몸에 생물학적으로 작용한다. 그 기제를 따라가다 보면 무엇을 의학이라 부를지가 달라진다.
격차의 규모
볼티모어의 격차는 미국만의 일이 아니다. 시카고 루프의 기대수명은 87세이고, 서쪽으로 5마일가량 떨어진 웨스트 가필드 파크는 67세다. 시의 2023년 수치로 21년 가까운 차이다. 글래스고에는 필요할 때 무료로 이용하는 보편적 의료 제도가 있다. 그런데도 그레이터 거번의 남성 기대수명은 65.4세다. 겨우 2마일 떨어진 폴록실즈 웨스트에서는 83세다. 2015~19년 수치로 17.6년의 격차가, 같은 NHS 보건위원회 관할 안에서 벌어진다.
런던에서는 그 격차가 자치구 하나 안에 들어간다. 단일 계획 당국인 켄싱턴 첼시 왕립구 안에서 퀸스게이트 선거구 남성은 노팅데일 선거구 남성보다 평균 17년을 더 산다. 여성의 경우 홀랜드 선거구와 노팅데일의 차이는 18년에 이른다. 같은 구의회 아래, 같은 지역 보건 계획 담당자들이 관리하는 서로 다른 거리들이다.
이 격차들의 공통점은 의료 제도나 국경을 넘나들지 않는다는 것이다. 홀린스 마켓 주민과 롤런드 파크 주민은 명목상 같은 도시 기반시설의 서비스를 받는다. 노팅데일 주민과 퀸스게이트 주민은 같은 구의회 아래 살며 같은 의료를 누릴 권리가 있다. 그래도 격차는 사라지지 않는다. 보편적 의료는 격차를 좁히지 못했고, 글래스고와 런던이 속한, 재분배 기능이 더 강한 복지국가도 마찬가지였다. 두 도시 안의 17~18년 격차는 미국의 격차에 근접한다.
그러니 제도를 공유한다고 해서 격차를 막을 수 있는 것은 아니다. 격차를 만드는 것이 무엇이든, 그것은 한 도시 안에서 거리마다 작동한다.
30년 격차: 방법론에 관한 메모
널리 공유된 한 추정치는 시카고 스트리터빌과 잉글우드의 기대수명 격차를 30년, 곧 90세 대 60세로 제시했다. 동네 단위의 소지역 기대수명 추정치는 신뢰구간이 넓고, 극단적인 이상치는 신중하게 다뤄야 한다. 본문은 잘 기록된, 더 보수적인 루프와 웨스트 가필드 파크의 비교(87세 대 67세)를 쓴다. 스트리터빌과 잉글우드의 수치는 눈길을 끌지만 믿을 만한 기준으로 삼아서는 안 된다.유전자 탓이 아니다
본능적으로 떠오르는 설명은 유전이다. 부유한 동네와 가난한 동네는 여러 세대에 걸쳐 서로 다른 사람들을 끌어들인다. 그렇다면 건강 격차는 사는 곳의 차이가 아니라 물려받은 생물학적 차이를 반영하는 것일지도 모른다.
이 생각은 영국의 대규모 건강 코호트에서 검증되었다. 환경과 생활 습관 요인을 주요 질병의 유전적 위험 점수와 견주어 본 것이다.
환경과 생활 습관 요인은 합쳐서 사망 위험 변이의 17%를 설명했고, 유전 요인이 설명한 몫은 2%에도 못 미쳤다. 그 코호트에서 누가 일찍 사망할지 예측하는 데 측정된 환경과 생활 습관은 유전 점수보다 대략 여덟 배의 비중을 차지했다.
이 결과는 원리를 확립하지만 지리만을 따로 떼어 내지는 못한다. 여기서 말하는 ‘환경’ 범주에는 주거 조건만이 아니라 흡연, 식단, 신체 활동, 사회경제적 지위까지 들어 있다. 장소 자체가 작동하는 모습을 보려면 지리를 중심으로 설계된 증거가 필요하다.
경제학자들은 납세 기록과 사망 기록을 연결해 소득과 지리에 따른 기대수명을 추정함으로써 그 패턴을 지도로 그렸다. 가장 가난한 미국인에게는 장소가 큰 차이를 만들었다. 소득 분포 하위 4분의 1에 속하는 남성의 40세 시점 기대수명은 뉴욕에서 79.5세, 인디애나주 개리에서 74.2세였다. 같은 소득인데 5년 넘게 벌어진 것이다. 가난한 사람들이 가장 오래 사는 도시들은 흡연율이 낮고, 이민자와 대졸자가 많고, 지방 공공지출이 높았다. 우리가 ‘생활 습관’이라는 서랍에 넣는 습관들도 장소를 따라 몰려 있다.
다음 단계는 장소 자체가 그 일을 하는지 시험하는 것이었다. 연구진은 지역을 옮겨 간 메디케어 가입 고령자들을 추적하며, 출발지가 같고 이주 전 건강 상태가 같은 사람들을 비교했다. 10번째 백분위 지역에서 90번째 백분위 지역으로 옮기면 65세 기대여명이 1년 정도 늘었다. 지역 효과를 균등하게 맞추면 미국 지역 간 기대수명 편차가 15% 안팎 줄어들 것이다. 수명을 늘려 준 곳들은 의료가 더 많고 더 좋았으며, 기후가 온화하고, 범죄가 적고, 평균 소득이 높았다.
유전이 정말로 지배할 때
헌팅턴병, 조발성 가족성 알츠하이머병(APP, PSEN1, PSEN2 유전자 돌연변이로 생긴다), BRCA1/2 돌연변이가 일으키는 유전성 유방암과 난소암에서는 물려받은 유전자가 위험의 대부분을 차지한다. 그래도 검사와 선별검사, 예방 의료를 받을 수 있는지가 결과를 여전히 좌우한다. 하지만 이런 질병은 부유한 동네와 가난한 동네 사이 사망률 격차의 작은 일부에 불과하다. 그 격차의 대부분은 심혈관 질환, 2형 당뇨병, 호흡기 질환, 그리고 절망사가 차지하며, 이들은 모두 환경의 영향을 강하게 받는다.우편번호는 어떻게 사람을 죽이는가
눈에 띄는 기제는 네 가지이고, 이들은 나란히 따로 작동하지 않는다. 세 가지는 그 사람이 무엇을 하든 몸이 동네에서 흡수하는 것들이다. 네 번째는 몸이 그것들을 가지고 하는 일로, 이 일은 쉴 틈 없이 몇 년이고 이어진다.
PM2.5(지름 2.5마이크로미터 이하의 입자)라 불리는 미세 입자상 물질은 폐의 여과 방어막을 빠져나가 기도 깊숙이 박히고, 그중 가장 미세한 것은 혈류로 넘어간다. 거기서 혈관 내피에 염증을 일으키고, 동맥 플라크 형성을 촉진하며, 심장의 전기 리듬을 교란한다. 만성적으로 노출되면 심혈관 및 호흡기 사망률이 높아진다. 누가 이 공기를 마시는지는 우연이 아니다. 산업 시설, 발전소, 주요 고속도로 교차로는 체계적으로 저소득층과 소수 인종 동네 곁에 들어서며, 거의 모든 주요 PM2.5 배출원이 모든 소득 수준에서 유색인종을 더 많은 오염에 노출시킨다.
납은 평생에 걸쳐 작용한다. 유아기에 납 오염은 동네의 빈곤이 발달을 해치는 인과 경로 가운데 하나다. 그러나 생물학적 결과는 어린 시절에 멈추지 않는다. 1980년대 말과 1990년대 초에 검사를 받고 약 20년 동안 추적된 미국 성인들 사이에서, 혈중 납 농도가 10번째 백분위에서 90번째 백분위로 높아지면 심혈관 질환 사망률은 약 1.7배, 허혈성 심장질환 사망률은 대략 두 배 높은 것과 연관되었다. 연구진은 이 결과를 바탕으로 미국에서 해마다 약 25만 6000건의 심혈관 사망을 납 탓으로 보았다.
낙후한 동네에서 57세 주민의 목숨을 앗아 가는 심혈관 사건은 벗겨지는 페인트, 오염된 흙, 낡은 수도관에서 수십 년 동안 흡수한 납에 원인의 일부가 있을 수 있다. 그 거주 이력은 진료 기록에 없다. 식수에 납을 녹여 낸 납 수도관은 어떤 임상 시스템에도 나타나지 않는다. 사인은 관상동맥 질환으로 기록될 것이다. 그 말은 그 자체로는 정확하지만, 병이 어디서 시작되었는지에 대해서는 아무것도 알려 주지 않는다.
식품 환경은 세 번째 경로이며, 개인의 선택 문제로 가장 꾸준히 잘못 그려지는 경로다. 저소득 도시 동네에는 체인 슈퍼마켓이 드물고 패스트푸드점이 빽빽하다. 영양소가 풍부한 식품은 열량이 높은 식품보다 칼로리당 값이 더 비싸다. 애틀랜타에서 추적한 심장 질환자 가운데 식품 사막에 사는 사람은 심근경색 위험이 44% 높았는데, 그 초과 위험을 끌어올린 것은 슈퍼마켓까지의 거리보다 동네의 낮은 소득이었다. 판매되는 음식은 더 넓은 패턴의 한 가닥이다. 이미 전문 진료를 받고 있는 환자들 사이에서도 주소가 결과를 예측한다.
이 세 가지 유입 요인은 이미 생리적 대가를 치르고 있는 몸 위에 떨어진다. 만성적인 경제적 불안정, 범죄에 대한 높은 노출, 소음, 주거 불안정, 그리고 신경계가 쉼 없이 위협으로 받아들이는 곳에 산다는 대사적 부담의 대가다. 그렇게 쌓인 대가가 네 번째 경로이고, 이 경로는 나머지 셋을 관통한다.
시상하부-뇌하수체-부신 축은 몸의 핵심 스트레스 반응 기제다. 지속적으로 활성화되면 코르티솔이 만성적으로 높아진다. 하지만 장기간 스트레스를 받으면 이 체계는 정상적인 리듬을 잃을 수 있다. 아침에 높고 저녁에 낮아야 하는 하루 코르티솔 곡선이 평평해지는 경우가 많다. 그 평탄화는 부담을 보여 주는 측정 가능한 지표다. 신경과학자 브루스 매큐언이 정립하고 이후 역학자 테리사 시먼과 함께 검증한 틀인 알로스타시스 부하는 고혈압 발병, 2형 당뇨병, 심장 사건, 모든 원인에 의한 사망을 예측한다.
미시간 대학교의 공중보건 연구자 알린 제로니머스는 그 대가를 측정하려 나섰다. 그의 ‘풍화(weathering)’ 가설은 구조적 불이익이 남기는 누적된 스트레스 요인의 부담이 생활연령으로 예측되는 수준을 넘어서는 생물학적 노화를 낳는다고 본다. 전국 대표 표본에서 그의 연구팀은 18세부터 64세까지 모든 연령에서 흑인 미국인이 백인 미국인보다 더 무거운 생리적 부담을 지고 있음을 발견했다. 그 격차는 중년으로 갈수록 벌어졌고, 빈곤만으로는 설명되지 않았다. 텔로미어 연구도 같은 쪽을 가리킨다. 중년 여성에 관한 전국 연구를 분석한 제로니머스는 49~55세 흑인 여성이 같은 나이의 백인 여성보다 세포 수준에서 7.5년 ‘더 늙었다’는 잠정적 추정치를 내놓았다. 달력이 기록하지 않는 대가를 몸이 쌓아 가고 있다는 대략적인 세포 차원의 증거다. 그 결과로 이어지는 심혈관 질환, 당뇨병, 면역 저하 같은 병은 진료 기록에 환자의 질환으로 나타날 뿐, 그 병을 만든 환경은 읽을 수 있는 흔적을 남기지 않는다.
납 노출은 HPA 기능을 교란한다. PM2.5는 전신 염증을 일으키고, 스트레스 반응이 그 염증을 키운다. 식량 불안정은 그 자체로 만성 스트레스 요인이다. 하나하나가 알로스타시스 부하를 높인다. 가난한 동네에서 이것들이 한데 모이면 물리적 장소 하나가 끊임없이 이어지는 생물학적 유입 요인의 묶음이 된다. 공기에서 빠져나갈 수는 없고, 소득이 낮으면 더 깨끗한 곳을 골라 살 수도 없다.
글래스고 효과
글래스고에는 표준적인 보정을 거쳐도 남는 초과 사망이 있다. 박탈 수준을 보정한 뒤에도 글래스고의 사망률은 리버풀과 맨체스터를 비롯해 비교할 만한 영국의 탈산업 도시들보다 훨씬 높다. 글래스고 인구보건센터는 2016년에 경쟁하는 가설 40개를 검증했는데, 가장 유력한 설명은 장소와 역사의 문제다. 수십 년에 걸친 과밀 주거, 젊고 숙련된 가족들을 신도시로 내보낸 전후 정책, 해로운 도시 재개발, 그리고 이미 취약해진 도시를 1980년대 탈산업화가 덮친 방식이다. 글래스고의 초과 사망은 장소가 오늘날의 노출만이 아니라 그 역사를 통해서도, 아직 다 밝혀지지 않은 방식으로 건강에 작용한다는 점을 시사한다.이사가 보여 준 증거
이 기제들에 관한 증거는 대부분 상관관계다. 낙후한 동네에는 나쁜 공기와 납 수도관이 있고, 더 나쁜 학교, 더 높은 실업률, 더 적은 녹지, 더 약한 정치적 영향력도 있다. 이 가운데 무엇이든 그 관계를 교란할 수 있다.
가장 깨끗한 검증은 무작위 실험이고, 주택 정책에는 그런 실험이 있다. 1994년부터 1998년까지 기회로의 이주(Moving to Opportunity) 실험에서 미국 주택도시개발부는 다섯 개 도시의 고빈곤 공공주택에 사는 가족들을 세 조건 가운데 하나에 무작위로 배정했다. 저빈곤 지역에서만 쓸 수 있는 주택 바우처, 제한 없는 바우처, 그리고 대조군이다. 무작위 배정은 선택 효과를 없앤다. 어느 가족이 어떤 바우처를 제안받을지 추첨이 정했으므로, 집단 간 차이를 어떤 가족이 다른 가족보다 의욕이 크거나 수완이 좋았던 탓으로 돌릴 수 없다.
경제학자들은 나중에 납세 기록을 통해 그 아이들을 성인기까지 추적했다. 13세 이전에 이사한 아이들은 20대 중반에 대조군보다 31% 더 벌었고, 10대에 이사한 아이들에게서는 소득 증가가 나타나지 않았다. 이사가 이를수록 혜택이 컸다. 이사한 미국 가족들을 다룬 자매 연구는 그 비율까지 짚어 냈다. 아이들의 결과는 새 동네에서 보낸 어린 시절 1년마다 약 4%씩 그 동네 아이들의 결과 쪽으로 수렴한다. 노출된 햇수에 따라 커지는 혜택은 인과 효과가 만들어 내는 패턴이며, 서로 다른 나이에 이사한 형제자매를 비교한 자매 연구의 분석은 가족의 선택이라는 설명을 배제하는 데 도움이 된다.
같은 실험에서 저빈곤 지역 바우처를 제안받은 여성들은 대조군보다 고도비만(BMI ≥ 35)과 당뇨병(HbA1c ≥ 6.5%) 비율이 유의하게 낮았다. 누가 바우처를 제안받을지 추첨이 정했으므로, 대사의 차이는 그 제안과 그것이 낳은 이사로 거슬러 올라간다.
납세 기록과 사망 기록은 인구 규모에서 이 질문으로 돌아온다. 가장 부유한 미국인에게는 지리가 덜 중요하다. 고소득층의 기대수명은 도시마다 덜 다르고, 뚜렷한 지역 패턴도 없다. 가장 가난한 사람들에게는 지리가 날카로운 선을 긋는다. 소득 수준이 똑같아도 수명이 가장 긴 지역과 가장 짧은 지역 사이에 남녀를 합쳐 약 4년 반의 격차가 난다.
노년에도 마찬가지였다. 의료가 더 많고 더 좋으며, 기후가 온화하고, 범죄가 적은 곳으로 옮긴 메디케어 가입자들은 다른 곳으로 옮긴, 그 밖의 조건이 비슷한 이주자들보다 오래 살았다. 그들은 새집으로 같은 유전자를 가져갔다. 바뀐 것은 주변 조건이었고, 생존도 함께 바뀌었다.
누가 이것을 만들었나
미국의 격차는 정책 결정이 빚어낸 것이고, 그 결정들은 하나하나 짚어 낼 수 있다. 1930년대에 주택소유자대출공사는 미국 200여 개 도시의 동네에 담보대출 위험 등급을 매기고, 지도를 초록색(‘최우량’)부터 빨간색(‘위험’)까지 색으로 구분했다. 볼티모어의 지도는 1937년에 그려졌다. 인종은 명시적인 등급 기준이었다. 흑인 주민이 살면 동네는 빨간색 쪽으로 끌려 내려갔다. 연방주택청의 담보대출 보험은 20세기 내내 미국 중산층 가정 대부분이 부를 쌓는 통로가 되었는데, 이 기관은 같은 논리를 심사 규정에 써넣고 수십 년 동안 이런 지역에 보증을 내주지 않았다. 리처드 로스스타인은 이것이 정부가 미처 막지 못한 민간의 차별이 아니라, 자신이 무엇을 하는지 알고 있던 관리들이 의도적으로 설계하고 집행한 연방 정부의 정책이었음을 보여 준다. 두 세대 동안 연방 정책은 대부분의 흑인 가정을 전후 경제의 으뜸가는 자산 형성 수단에서 배제했다. 그들이 사는 동네에서는 체계적으로 투자가 빠져나갔고, 동네는 쇠락하도록 방치되었다.
뒤따른 빈곤의 집중은 그 동네들을 이후 모든 기반시설 결정에서 정치적 저항이 가장 적은 경로로 만들었다. 세인트폴에서 계획가들은 철도 부지를 따라 훨씬 적은 사람을 쫓아낼 북쪽 노선을 물리치고, 도시 흑인 공동체의 활기찬 중심지였던 론도를 관통해 주간고속도로 94호선을 냈다. 시러큐스의 I-81은 도시 흑인 주민 대부분이 살던 15구를 밀어 버렸다. I-75와 도시 재개발은 신시내티 웨스트엔드에서 약 2만 5000명을 비워 냈고, 그 대부분이 흑인이었다. 웨스트볼티모어에서는 “어디로도 가지 않는 고속도로”로 불리는 미완의 I-170이 흑인 동네의 집 1000채 가까이를 허물었다. 고속도로가 난 곳에는 산업 시설이 뒤따랐고, 낡은 주택이 손대지 않은 채 몰려 있는 곳에는 납 페인트와 납 수도관이 남았다.
그 결정들의 잔재는 지금도 공기 중에 있다. 유색인종과 백인 미국인 사이의 미세먼지 격차는 모든 소득 수준에서 유지되는데, 그 뿌리의 일부는 고속도로와 산업 시설을 그 공동체 곁에 놓은, 기록으로 남은 정부 결정에 있으며, 그 결정들은 아직 되돌려지지 않았다. 롤런드 파크와 홀린스 마켓 사이의 격차는 대체로 1930년대 이후 연방 정부 사무실에서 내려진 결정들이 빚어낸 것이다.
제대로 된 약
투자가 빠져나간 동네의 그 57세 주민이 응급실에 실려 올 때, 심근경색은 주택 정책, 환경 시설 입지, 어린 시절의 납 노출, 수십 년에 걸친 알로스타시스 과부하로 거슬러 올라갈 수 있는 사슬의 마지막 고리일지도 모른다. 임상 의학은 대개 그 끝점에서 개입한다. 의사는 납 검사를 하고 가족을 보건 당국에 연결할 수는 있지만, 주택이나 고속도로, 산업 시설 입지에 쓸 수 있는 지렛대는 거의 없다.
PM2.5에 대해 의료 체계가 내놓는 것은 호흡기와 심혈관 합병증 치료다. 사람들이 집에서 마시는 공기를 바꾸려면 대기질 규제와 산업 시설 입지 개혁이 필요하고, 그것은 환경보호청(EPA)과 지역 용도지역 당국의 몫이다. 납에 대해 원인까지 닿는 대응은 더 나은 심장학이 아니라 수도관 교체와 페인트 제거다. 식품 환경의 경우 슈퍼마켓 입지, 대중교통을 통한 식품 접근, 가격 정책 같은 구조적 해법은 도시계획과 경제개발 부서의 몫이다. 만성 스트레스의 경우 스트레스 요인을 줄이려면 주거 불안정, 범죄, 소음, 경제적 불안정을 다뤄야 하는데, 그 어느 것도 임상 치료 계획으로는 고칠 수 없다.
이런 인과 기제를 겨냥한 개입에는 기록된 효과가 있다. 납의 경우 가정 교육과 먼지 청소만으로는 아이들의 혈중 납 농도를 낮춘다는 사실이 입증되지 않았으니, 남는 것은 오염원 자체, 곧 수도관과 페인트를 없애는 일이다. 그렇게 하면 이미 혈중에 납이 있는 아이의 추가 노출을 막고, 다음 아이는 노출이 시작되기 전에 보호할 수 있다.
납이 성인 심혈관 사망과 이어져 있다는 점을 감안하면, 납 제거는 수십 년 단위로 성과를 내는 장기 심혈관 개입이기도 하다. 그 비용은 보건 예산이 아니라 기반시설 예산에서 나가므로, 사망은 보건 체계의 장부 안에 쌓이는데 정작 이 개입은 그 장부 바깥에 놓인다.
대기질 규제에는 사망률을 낮춘 직접적인 실적이 있다. 1970년 대기청정법이 가장 오염된 카운티들에 입자상 오염을 줄이도록 강제하자 그곳의 영아 사망이 줄었다. 1972년 한 해에만 법이 없었을 경우보다 약 1300명의 아기가 덜 죽었다. 1980년대 초부터 2000년대 초까지 미국 51개 대도시권의 카운티들에서 PM2.5가 10μg/m³ 줄어들 때마다 기대수명이 약 0.6년 늘어난 것과 연관되었다. 그 효과를 낳은 규제 기준을 유지하려는 정치적 의지는 들쭉날쭉했다.
기회로의 이주 실험 결과는 가족을 집중된 빈곤에서 벗어나게 하면 비만과 당뇨병이 줄어든다는 것을 보여 준다. MTO 자체에서 나온 직접적인 사망률 지표는 아직 없지만, 비만과 당뇨병은 심혈관 사망으로 이어지는 연결 고리가 잘 확립된 결과다. 어린 시절 동네의 장기적 효과도 인구조사 표준구역 단위까지 지도로 그려졌으니, 동네 투자를 어디로 보낼지 안내할 만큼 세밀하다.
세 가지 개입의 공통점은 보건 예산이 아니라 도시계획, 환경, 주택 예산에 속한다는 것이다. 이런 격차가 보건 문제로 분류되면 책임은 병원, 보건 당국, 임상 의학에 돌아간다. 격차를 일으키는 유입 요인에 대해 권한이 거의 없는 기관들이다.
그 권한을 실제로 가진 기관들, 곧 주택 부서, 환경 규제 당국, 교통 계획가들은 자기 결정이 낳는 사망이라는 결과로부터 차단되어 있다. 그 죽음을 그들이 아니라 보건 체계의 장부에 올리는 것은 청구서가 어디로 날아갈지에 관한 정치적 선택이다.
홀린스 마켓에서 심혈관 질환으로 숨지는 63세 주민은 공식적으로 보건 문제로 죽고, 사망진단서는 그 사인을 정확하게 기록한다.
1937년에 볼티모어의 레드라이닝 지도를 그린 연방 감정평가사들은 진단서에 나오지 않는다. 고속도로 노선을 정한 교통 계획가도, 산업 시설을 허가한 용도지역 위원회도 마찬가지다.
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미디어
주요 출처 및 참고문헌
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