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Il 17 maggio 2026 l’Organizzazione mondiale della sanità dichiarò un’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale per un focolaio di Ebola nella Repubblica Democratica del Congo e in Uganda. A causarlo era il virus Bundibugyo, identificato per la prima volta in un distretto ugandese nel 2007 e da allora caratterizzato nella letteratura scientifica, discusso nei congressi internazionali e inserito negli elenchi dei patogeni prioritari: quasi due decenni di preoccupazione istituzionale. I medici che curavano i pazienti nel 2026 non avevano né un vaccino né una terapia approvati contro un virus che, nei due focolai precedenti, aveva ucciso all’incirca dal 30 al 50 per cento dei malati.
Gli scienziati conoscevano il Bundibugyo da anni, e la biologia non era un ostacolo insormontabile. La piattaforma a vettore rVSV su cui si basa Ervebo, il vaccino contro l’ebolavirus Zaire approvato dalla FDA nel 2019, è una tecnologia adattabile, e le conoscenze biologiche necessarie per applicarla al Bundibugyo si accumulavano da tempo. Dopo la dichiarazione di emergenza dell’OMS, il CEPI si mosse in fretta. Il 1° giugno 2026 diede corsia preferenziale a tre candidati sperimentali, di IAVI, di Moderna e dell’Università di Oxford insieme al Serum Institute of India, impegnando fino a 62 milioni di dollari, tra cui una prima tranche di 3,2 milioni a IAVI per un candidato anti-Bundibugyo basato su rVSV.
Nel giro di undici settimane, due candidati erano in sperimentazione di fase 1. Per qualunque metro storico è una velocità notevole, eppure la sperimentazione sull’uomo era comunque partita da zero: studi di fase 1 avviati a mesi dalla dichiarazione di emergenza, per un virus noto dal 2007.
I diciotto anni trascorsi tra la scoperta e quei fondi d’emergenza nascono da un calcolo che le aziende farmaceutiche fanno prima di avviare qualsiasi programma di sviluppo.
Il calcolo
Se nel 2009, due anni dopo la prima caratterizzazione del Bundibugyo, foste stati un’azienda farmaceutica intenta a esaminare i dati sui focolai attorno al tavolo delle riunioni, la domanda sul tavolo sarebbe stata: «Il rendimento atteso dello sviluppo di questo vaccino sarà positivo?». Se un vaccino si potesse fare era un’altra questione, e confondere le due è il modo in cui questo problema viene scambiato per un problema scientifico.
Sviluppare un vaccino costa abbastanza da tenere fuori la maggior parte delle aziende. Portarne uno sul mercato costa in media, secondo le stime, 886,8 milioni di dollari, e lo sviluppo richiede in media circa 15 anni dal programma di ricerca all’approvazione. I costi vivi medi per singola fase di sperimentazione sono molto più bassi: da circa 6,5 milioni di dollari per la fase 1 a circa 104 milioni per la fase 3. Gli 886,8 milioni sono un costo capitalizzato atteso: incorporano il costo del capitale lungo i quindici anni di sviluppo e tengono conto dell’alta probabilità di fallimento a ogni stadio, dato che la maggior parte dei vaccini candidati non arriva mai all’approvazione. È la cifra che un’azienda farmaceutica usa quando decide se cominciare.
Un’azienda che deve decidere se avviare lo sviluppo ha dunque davanti un conto atteso di circa un miliardo di dollari, una volta contati i fallimenti e il costo del capitale, distribuito su quindici anni e da soppesare contro la probabilità di successo tecnico, le dimensioni previste del mercato e il prezzo per dose, i concorrenti, le dinamiche dei rimborsi e il valore temporale del denaro. Nella finanza farmaceutica l’esercizio ha un nome: analisi del valore attuale netto atteso. Un VAN positivo dice che lo sviluppo è commercialmente razionale; uno negativo dice che non lo è.
Il VAN atteso applica un tasso di sconto ai flussi di cassa del progetto, e questo significa che un dollaro guadagnato fra quindici anni vale oggi meno di un dollaro guadagnato fra cinque. Per un vaccino che richiede quindici anni di investimenti prima di generare qualunque ricavo, l’attualizzazione riduce il valore presente di vendite che arrivano solo alla fine, mentre il denaro speso all’inizio si capitalizza al costo del capitale fino al lancio. Poi si aggiunge la ponderazione per la probabilità. Il VAN atteso deve tenere conto della possibilità che proprio quel programma fallisca, e del denaro affondato nei candidati che cadono lungo la strada, e questo rende il rendimento di mercato necessario a giustificare una decisione con VAN positivo così grande che la maggior parte dei dirigenti farmaceutici, davanti al profilo del Bundibugyo nel 2009, non avrebbe avuto bisogno di un foglio di calcolo per arrivare a una conclusione.
Statine, terapie oncologiche e farmaci per il diabete curano malattie che colpiscono centinaia di milioni di persone in paesi con sistemi assicurativi solidi e un’alta disponibilità a pagare, e per questi farmaci il VAN atteso è sistematicamente positivo. I mercati sono grandi e i prezzi alti, la probabilità di successo regolatorio è ben descritta dai dati storici e i rendimenti, per quanto incerti, sono prevedibili entro intervalli che giustificano il rischio.
Per un virus della febbre emorragica concentrato nell’Africa centrale, i cui focolai noti non avevano mai superato i 130 casi circa, il calcolo cambia in ogni variabile contemporaneamente.
Nel 2009 i dati sul Bundibugyo mostravano una malattia che aveva prodotto 131 casi, 56 dei quali confermati in laboratorio, nel suo unico focolaio conosciuto, nel distretto ugandese di Bundibugyo nel 2007. Il focolaio successivo, nella Provincia Orientale della RDC nel 2012, avrebbe prodotto 59 casi (38 confermati, 21 probabili) e sarebbe stato dichiarato concluso nel giro di circa tre mesi. Il mercato effettivo di un eventuale vaccino, cioè gli acquirenti che avrebbero comprato le dosi, era costituito dai ministeri della Salute della RDC e dell’Uganda. Questi comprano la maggior parte dei vaccini attraverso acquisti sostenuti dai donatori, a prezzi per dose bassi, in paesi dove il PIL annuo pro capite si conta in centinaia di dollari o supera appena il migliaio (meno di 700 dollari nella RDC e circa 1.080 in Uganda nel 2024), e i loro bilanci sanitari non possono sostenere grandi impegni di acquisto anticipato. Esistono scorte internazionali d’emergenza e interventi contro le epidemie finanziati dai donatori, ma sono strutturati per comprare a prezzi umanitari, non a prezzi che recuperino centinaia di milioni di costi di sviluppo. Il problema dei tempi di rientro aggrava quello del tasso di sconto: un vaccino per un’epidemia che esplode una volta ogni dieci anni non si può monetizzare con regolarità nel tempo come un farmaco per una malattia cronica.
Un investitore razionale che nel 2009 avesse guardato tutto questo avrebbe concluso che il rendimento atteso era negativo, e l’aritmetica gli avrebbe dato ragione. L’avidità sarebbe una spiegazione più comoda, e più facile da liquidare. Qui invece ogni azienda che rifà gli stessi conti arriva alla stessa decisione, e quelle decisioni si sommano in un fallimento strutturale del mercato che lascia senza vaccino proprio le persone più esposte.
Una proiezione generosa per un vaccino contro il Bundibugyo potrebbe contare 10–15 milioni di persone ad alto rischio nella RDC e in Uganda, raggiunte nell’arco di un decennio a 3 dollari per dose: 30–45 milioni di dollari di ricavi complessivi in quel decennio, con una dose a testa. Quei ricavi arriverebbero per lo più negli anni di epidemia e sarebbero fortemente attualizzati sull’orizzonte di sviluppo di quindici anni, contro un conto di sviluppo atteso vicino al miliardo di dollari. L’azienda investe il suo capitale altrove. Lo stesso schema si ripete per il Nipah, la febbre emorragica di Crimea-Congo e la febbre della Rift Valley. Il mercato fallisce con qualsiasi patogeno la cui popolazione colpita non può permettersi prezzi in grado di sostenere lo sviluppo e il cui governo non può impegnarsi a pagarli al suo posto, e il Bundibugyo è uno dei tanti.
Tre modi di non superare l’esame
Il Bundibugyo non supera il calcolo d’investimento farmaceutico per tre motivi distinti allo stesso tempo, e ciascun fallimento aggrava gli altri.
Il primo è il potere d’acquisto. Nel 2024 il PIL pro capite della RDC era inferiore a 700 dollari. L’architettura globale degli acquisti di vaccini per i paesi a basso reddito, gestita tramite GAVI e UNICEF, ha portato i prezzi dei vaccini di routine a circa 2–3 dollari per dose, a volte meno. Quei prezzi servono a estendere l’accesso ai vaccini nei paesi che ne hanno più bisogno, ma non lasciano a un produttore alcun modo realistico di recuperare da questo mercato 886,8 milioni di dollari di costi di sviluppo. A 2 dollari per dose, il solo recupero del costo di sviluppo richiede di vendere circa 450 milioni di dosi, prima dei costi di produzione, della distribuzione e di qualsiasi rendimento sul capitale investito. L’intera popolazione della RDC è di circa 110 milioni di persone. I vaccini per le epidemie possono spuntare prezzi più alti: l’UNICEF paga a Merck circa 99 dollari a dose per Ervebo, un prezzo che comprende il mantenimento della scorta mondiale di vaccini contro l’Ebola. Ma quella scorta è fissata a 500.000 dosi, e anche al prezzo di Ervebo per recuperare il costo di sviluppo ne servirebbero circa nove milioni.
L’obiezione ovvia è che esistono altri acquirenti: le scorte per la risposta alle epidemie dei paesi ricchi, gli acquisti d’emergenza a prezzi più alti, gli acquisti dei donatori umanitari. Esistono, ma non sono abbastanza grandi da cambiare il calcolo. I fondi dell’OMS per la risposta alle epidemie e le scorte d’emergenza dei donatori operano a prezzi umanitari, non a prezzi che ripaghino lo sviluppo. E sono strutturati per lo più per acquisti reattivi: comprano dosi di qualcosa che esiste già, invece di finanziare il processo decennale necessario a creare qualcosa che non esiste. L’accordo del 2016 tra Gavi e Merck, 5 milioni di dollari per un vaccino contro l’Ebola ancora in attesa di autorizzazione, arrivò solo dopo che quel vaccino aveva già protetto delle persone nella sperimentazione ad anello. Anche stimata con ottimismo, la loro capacità d’acquisto complessiva per un singolo patogeno trascurato è una frazione di quanto servirebbe a ribaltare in positivo il VAN atteso negativo di un investitore che, all’anno 1, deve decidere se avviare la fase 1.
La stessa risposta seguita alla dichiarazione di emergenza dimostra il fallimento. Il portafoglio d’emergenza del CEPI è un finanziamento reattivo per candidati che non erano in sviluppo clinico prima dell’inizio del focolaio: fino a 62 milioni di dollari impegnati il 1° giugno 2026, due settimane dopo la dichiarazione di emergenza, seguiti da altri stanziamenti. Quel denaro, per quanto rapido, non fa parte del calcolo del rendimento atteso che un’azienda farmaceutica fa nel 2009. È una donazione che si materializza solo dopo la catastrofe, dopo morti che un vaccino già pronto sullo scaffale avrebbe forse evitato. I fondi umanitari d’emergenza, per quanto benvenuti, non riscrivono a posteriori la logica d’investimento che ha lasciato vuota la scorta.
Il secondo fallimento riguarda la leva degli acquisti pubblici. Ciò che rese commercialmente sostenibili i vaccini contro la COVID-19 andava oltre le dimensioni del mercato: il governo degli Stati Uniti era disposto a fare da acquirente grande e solvibile, impegnato a pagare prezzi in grado di sostenere lo sviluppo prima che esistesse qualsiasi approvazione regolatoria. Il primo contratto del governo statunitense per il vaccino anti-COVID-19 di Pfizer/BioNTech era di 19,50 dollari per dose, un segnale precoce e consistente che un acquirente con un bilancio enorme si impegnava a comprare su larga scala. Quel segnale cambiò il calcolo del VAN atteso per i produttori. Significava che, ancora prima dei risultati di fase 3, il lato dei ricavi aveva una soglia minima garantita. La RDC non dispone di una leva paragonabile. Il suo governo non può impegnarsi a comprare un futuro vaccino contro il Bundibugyo a prezzi che sostengano lo sviluppo, perché non ha né il bilancio né l’infrastruttura istituzionale per rendere credibile un impegno del genere. Ciò che ha, quando arriva un’epidemia, è una richiesta di assistenza internazionale d’emergenza.
Il terzo fallimento riguarda le prove di cui un’autorità regolatoria ha bisogno prima di approvare un vaccino.
La strada ordinaria verso l’approvazione passa per un grande studio randomizzato di efficacia, con abbastanza nuovi casi da misurare statisticamente l’effetto protettivo. La sperimentazione di vaccinazione ad anello guidata dall’OMS dell’rVSV-ZEBOV di Merck, il vaccino poi autorizzato come Ervebo, censì 11.841 contatti e contatti di contatti in Guinea e in Sierra Leone nel 2015 e ne vaccinò 5.837. Quello studio fu possibile perché l’epidemia di Ebola del 2014–2016 in Africa occidentale generò circa 28.000 casi in Guinea, Liberia e Sierra Leone in due anni: un focolaio prolungato, con la concentrazione geografica e la durata necessarie a rendere logisticamente fattibile uno studio grande e di potenza adeguata. Le autorità regolatorie possono accontentarsi di meno. Nel 2020 l’Europa autorizzò in circostanze eccezionali il regime vaccinale anti-Ebola a due dosi di Johnson & Johnson, sulla base di dati di risposta immunitaria da studi sull’uomo e di un’efficacia estrapolata dagli animali, perché uno studio randomizzato di efficacia non si poteva condurre. Anche questa strada, però, richiede un candidato che abbia già superato la sperimentazione sull’uomo.
Fino al 2026 il Bundibugyo si era comportato all’opposto: focolai sporadici, brevi e geograficamente dispersi. Il focolaio ugandese del 2007 durò da agosto a dicembre, e quello del 2012 nella RDC fu dichiarato concluso nel giro di circa tre mesi, prima che un’infrastruttura di ricerca potesse essere mobilitata su larga scala. L’epidemia del 2026 ha rotto lo schema. A fine agosto il CEPI la definiva il secondo focolaio di Ebola più grande mai registrato, ma nel 2009 nessuno sviluppatore avrebbe potuto costruire un business plan su questa eventualità. Per gran parte della storia nota del virus, la sua epidemiologia ha reso sostanzialmente impossibile condurre il grande studio di efficacia sull’uomo su cui poggia la strada ordinaria verso l’approvazione.
Il problema della fase 3
Uno studio di efficacia protettiva per un patogeno epidemico come il Bundibugyo richiede migliaia di partecipanti esposti a un rischio reale di contagio, con abbastanza nuovi casi nella popolazione dello studio da distinguere la protezione indotta dal vaccino da una trasmissione di base semplicemente bassa. I disegni a vaccinazione ad anello, che arruolano i contatti e i contatti dei contatti dei casi confermati, hanno bisogno di catene di trasmissione prolungate per funzionare. La sperimentazione ad anello dell'rVSV-ZEBOV registrò zero casi tra chi era stato vaccinato subito, a partire dal decimo giorno dopo la randomizzazione, un risultato reso possibile da un'epidemia in cui la trasmissione andava avanti da più di un anno quando lo studio cominciò.
Condurre uno studio del genere nei territori colpiti dal Bundibugyo richiede una catena del freddo per i vaccini nelle zone remote della RDC, la raccolta certificata dei campioni e il loro trasporto verso laboratori di riferimento, la supervisione etica di comitati sia nazionali sia internazionali, un dialogo regolatorio attivo con le autorità della RDC e, soprattutto, abbastanza casi in un'area geografica abbastanza ristretta per un tempo abbastanza lungo da raggiungere la significatività statistica. I due focolai di Bundibugyo precedenti al 2026 si esaurirono prima che la maggior parte di questi prerequisiti potesse essere messa insieme. I disegni di studio adattativi e gli approcci a piattaforma possono ridurre alcune di queste barriere, ma prima del 2026 nessuno di essi era stato finanziato o testato per il Bundibugyo, perché il mercato non offriva alcun rendimento con cui pagarli e i finanziatori pubblici avevano altre priorità. Li si sta mettendo insieme adesso, nel pieno di un'epidemia, con denaro pubblico e filantropico.Il risultato è un comma 22: l’andamento epidemico della malattia blocca il processo di raccolta delle prove che l’approvazione ordinaria richiede. Senza quelle prove non c’è approvazione ordinaria, e senza approvazione non c’è una scorta di vaccino autorizzato da impiegare quando arriva il focolaio successivo.
La piattaforma rVSV che potrebbe produrre un vaccino contro il Bundibugyo, la stessa su cui si basa il candidato di IAVI ora finanziato dal CEPI, era validata e pronta nei laboratori prima del focolaio del 2026. Quello che mancava era qualcuno disposto a pagare lo sviluppo clinico, perché costa molto più di quanto un mercato plausibile potrebbe restituire. L’influenza e l’epatite B, invece, hanno vaccini autorizzati e mercati paganti enormi che tengono i produttori nel settore; i vaccini antinfluenzali vengono rifatti a ogni stagione perché gli acquirenti pagano le dosi di ogni stagione.
I rimedi
Questo fallimento del mercato è noto almeno dalla metà degli anni Novanta. Ogni meccanismo pensato per affrontarlo risponde a una precisa teoria di che cosa non funzioni, e la maggior parte è tecnicamente sofisticata. Nessuno lo ha risolto alla scala necessaria, in parte per mancanza di denaro e in parte perché nessuno strumento finanziario può cambiare le malattie stesse.
Il primo impegno di mercato anticipato (advance market commitment, AMC), per il vaccino pneumococcico, affrontava una versione specifica del problema: quella in cui un vaccino esiste ma i produttori non ricevono alcun segnale di mercato sostenibile per produrlo su larga scala per le popolazioni a basso reddito. È il successo per antonomasia. Un fondo di donatori da 1,5 miliardi di dollari, messo insieme dalla Bill & Melinda Gates Foundation e da cinque governi, garantiva ai produttori un prezzo d’acquisto sostenibile per i vaccini pneumococcici forniti ai paesi a basso reddito. Quando i donatori lo lanciarono, nel 2007, due vaccini idonei erano già in fase avanzata di sviluppo: Synflorix di GSK e Prevenar 13 di Pfizer, entrambi autorizzati in Europa nel 2009. I loro produttori avevano bisogno di un segnale di domanda credibile per investire in capacità produttiva destinata ai mercati a basso reddito e abbassare i prezzi, e l’AMC lo fornì. Nel primo decennio erano stati immunizzati più di 150 milioni di bambini e salvate, secondo le stime, 700.000 vite.
Le condizioni in cui ha funzionato spiegano perché non si sia generalizzato. L’AMC pneumococcico risolveva un problema di distribuzione: c’erano prodotti esistenti e produttori disponibili, e mancava un acquirente sostenibile, che l’AMC creò. L’AMC COVAX di Gavi, lanciato nel giugno 2020, si spinse oltre, garantendo volumi d’acquisto per alcuni vaccini candidati contro la COVID-19 prima che fossero autorizzati, ma poggiava su una malattia che i governi ricchi stavano già spendendo miliardi per sconfiggere.
Il problema del Bundibugyo è diverso: il prodotto non c’è. Un ipotetico AMC per il Bundibugyo dovrebbe funzionare come meccanismo «pull», impegnandosi oggi a comprare un vaccino che ancora non esiste, a un prezzo abbastanza alto da rendere lo sviluppo commercialmente razionale, a condizione che lo sviluppo riesca. Questo costrutto teorico esiste nella letteratura sulle politiche pubbliche sotto vari nomi: impegni di mercato anticipati per lo sviluppo, finanziamento pull, premi all’innovazione. Quello che non è mai diventato è un meccanismo finanziato, per un qualsiasi patogeno epidemico trascurato, alla scala capace di ribaltare il calcolo del VAN atteso da negativo a positivo. La garanzia dovrebbe promettere acquisti a prezzi sostanzialmente superiori ai livelli umanitari di GAVI, per un prodotto che potrebbe non ottenere mai l’approvazione regolatoria, da produttori che non hanno ancora avviato lo sviluppo. La cosa più vicina finora è arrivata dopo l’inizio dell’emergenza: nel maggio 2026 Gavi ha accantonato fino a 40 milioni di dollari per aiutare i produttori di vaccini contro il Bundibugyo a costruire capacità produttiva prima che un qualsiasi candidato abbia dato prova di sé, accanto ai fondi del CEPI per lo sviluppo, ma senza alcun impegno ad acquistare dosi a un prezzo che permetta di recuperare i costi di sviluppo. In pratica, una garanzia del genere è un contratto pubblico con sopra uno strato di linguaggio da AMC.
Il CEPI è stato concepito esattamente per questo vuoto. Fondato a Davos nel gennaio 2017, subito dopo che l’epidemia di Ebola del 2014–2016 in Africa occidentale aveva reso evidente quanto costi l’assenza di un’infrastruttura di sviluppo preventivo, il CEPI è nato con il mandato di accelerare lo sviluppo di vaccini contro patogeni epidemici ad alto rischio privi di un mercato commerciale sostenibile. I programmi finanziati dal CEPI hanno fatto avanzare candidati contro la febbre di Lassa e contro il Nipah, oltre a un vaccino contro la chikungunya, Ixchiq di Valneva, approvato in diverse giurisdizioni (gli Stati Uniti ne hanno sospeso l’autorizzazione nell’agosto 2025 per problemi di sicurezza). Durante il focolaio di ebolavirus Sudan del 2022 in Uganda, le dosi dei vaccini candidati arrivarono solo dopo che l’ultimo paziente era risultato negativo; quando il virus Sudan tornò nel 2025, una sperimentazione di vaccinazione ad anello del candidato rVSV di IAVI, sostenuta dal CEPI, partì quattro giorni dopo la conferma del focolaio. Per diversi patogeni, il CEPI ha accorciato i tempi di sviluppo ben al di sotto di quelli che si avrebbero senza coordinamento.
Il CEPI 2.0, relativo al periodo 2022–2026, aveva un obiettivo di raccolta fondi di 3,5 miliardi di dollari. A marzo 2024 si era assicurato circa 2 miliardi tra contributi e promesse, 1,65 miliardi dei quali da governi e dall’UE, il che lo lasciava circa 1,5 miliardi al di sotto del proprio obiettivo dichiarato. L’ammanco arrivò in un periodo in cui la pandemia di COVID-19 aveva dimostrato la necessità di prepararsi alle epidemie con una forza che ha pochi eguali nella storia moderna della sanità pubblica. Già nel 2021 ogni governo che aveva affrontato l’emergenza COVID aveva visto in tempo reale che cosa accade quando nuovi patogeni si diffondono in un mondo privo di un’infrastruttura di sviluppo vaccinale predisposta in anticipo. Quando fu loro chiesto di finanziare il CEPI con 3,5 miliardi, i donatori, quei governi compresi, non arrivarono alla cifra. Il CEPI 3.0 cerca ora 2,5 miliardi di dollari di investimenti aggiuntivi per il 2027–2031.
Quando nel 2026 l’OMS dichiarò l’emergenza di rilevanza internazionale per il Bundibugyo, nessun vaccino candidato contro questo virus era in sviluppo clinico. Il CEPI, che esiste proprio per evitare una situazione del genere, non aveva alcun vaccino anti-Bundibugyo in sperimentazione sull’uomo; il candidato più avanzato era stato testato solo sulle scimmie. Il denaro ne spiega gran parte: con un bilancio che finanzia all’incirca due programmi di sviluppo completi al costo capitalizzato medio del settore, e otto gruppi di malattie prioritarie per le emergenze secondo l’OMS da coprire, il CEPI deve stabilire delle priorità. Stabilire priorità significa scommettere su quali patogeni abbiano più probabilità di provocare la prossima emergenza: Lassa prima del Bundibugyo, l’ebolavirus Sudan prima della febbre emorragica di Crimea-Congo. Il Bundibugyo, con la sua storia di focolai sporadici e il basso numero di casi confermati, prima del 2026 non aveva superato la selezione. Il portafoglio d’emergenza che il CEPI ha messo insieme dopo la dichiarazione dell’emergenza internazionale (fino a 62 milioni di dollari per tre candidati nel primo round, seguiti da altri stanziamenti) è sviluppo vaccinale reattivo, esattamente lo schema che il CEPI era stato creato per sostituire. Partendo da zero sviluppo clinico, anche lo sforzo più rapido possibile si misura in anni, non in settimane.
I voucher di revisione prioritaria (PRV) sono il terzo meccanismo, e un meccanismo ingegnoso. Il programma, creato dal Congresso nel 2007, assegna voucher della FDA alle aziende farmaceutiche che ottengono l’approvazione regolatoria di farmaci o vaccini contro malattie tropicali trascurate ammissibili. Un voucher trasforma una revisione ordinaria della FDA, di circa dieci mesi, in una revisione prioritaria di circa sei, facendo risparmiare all’incirca quattro mesi di tempo di arrivo sul mercato a qualunque prodotto a cui il titolare decida di applicarlo. I voucher sono cedibili: entro il 2019, 17 dei 31 voucher assegnati dalla FDA nei suoi programmi per le malattie tropicali, per le malattie pediatriche rare e per le contromisure mediche erano stati venduti, a prezzi compresi tra circa 67 e 350 milioni di dollari.
L’idea è trasformare la capacità di revisione della FDA in un bene negoziabile. Una piccola azienda sviluppa un farmaco per una malattia trascurata, ottiene un voucher, lo vende a una grande azienda in corsa per lanciare un nuovo prodotto e usa il ricavato per finanziare il suo programma successivo sulle malattie trascurate, il tutto tramite incentivi privati e senza spesa pubblica diretta.
In pratica, i PRV vengono assegnati al momento dell’approvazione regolatoria, quindi l’intero investimento di sviluppo, dalla fase 1 alla domanda di autorizzazione, va impegnato prima che il voucher porti qualsiasi beneficio. Un’azienda che decide prima della fase 1 può inserire il voucher nel suo VAN atteso, ma solo dopo averlo scontato per gli anni che mancano all’approvazione e per la probabilità di non arrivarci mai, e le aziende descrivono i voucher come un fattore fra tanti in quelle decisioni. Un voucher da 67 a 350 milioni di dollari è poca cosa di fronte a un conto di sviluppo atteso di 886,8 milioni per un prodotto il cui mercato finale non può sostenere il recupero dei costi a prezzi commerciali. La maggior parte dei PRV è stata ottenuta per farmaci, non per vaccini; i vaccini costano di più da sviluppare, richiedono sperimentazioni cliniche più estese per una gamma più ristretta di malattie ammissibili e hanno una probabilità più bassa di ottenere un voucher per ogni dollaro speso in sviluppo. E il mercato secondario dei voucher funziona solo perché il loro valore è modesto rispetto a ciò che le grandi aziende guadagnano da lanci più rapidi: il meccanismo crea valore vendendo qualcosa a buon mercato. Il programma può forse spostare, ai margini, qualche decisione sulle malattie trascurate, ma ci sono pochi indizi che abbia aggiunto approvazioni che non sarebbero arrivate comunque. Non ha cambiato le dinamiche strutturali dello sviluppo di vaccini contro patogeni epidemici con VAN atteso negativo.
Qualsiasi meccanismo che passi ancora per il rendimento privato atteso deve coprire l’intero ammanco lasciato dal mercato, perché uno strumento più ingegnoso non tocca le caratteristiche delle malattie che fanno fallire il mercato: la povertà della popolazione colpita, i vincoli dei governi negli acquisti e l’epidemiologia che rende la fase 3 quasi impossibile sul piano logistico.
Si provi a immaginare ciascun meccanismo ingrandito fino a colmare il divario. Un AMC di tipo pull abbastanza grande da rendere commercialmente razionale lo sviluppo di un vaccino contro il Bundibugyo è strutturalmente indistinguibile da un contratto pubblico di acquisto, perché è l’impegno di un governo a comprare un prodotto futuro a un prezzo garantito. Un CEPI finanziato per coprire contemporaneamente tutti gli otto gruppi di malattie prioritarie dell’OMS è un’agenzia pubblica per lo sviluppo di vaccini, che risponde a finanziatori statali, decide come allocare le risorse in base alla sanità pubblica e non al rendimento commerciale atteso e produce vaccini come beni pubblici.
Un PRV dimensionato per compensare un programma di sviluppo da 886 milioni di dollari con mercato negativo dovrebbe vendersi a circa 900 milioni o più. È più di due volte e mezzo il prezzo più alto mai spuntato da un voucher fino al 2019, per gli stessi quattro mesi di revisione.
Portato a quella scala, ciascuno di questi meccanismi diventa finanza pubblica, perché le caratteristiche strutturali di queste malattie (le popolazioni colpite dalle epidemie, il loro potere d’acquisto, la logistica delle sperimentazioni) non si possono modificare progettando meglio lo strumento.
L’aritmetica di una soluzione vera
Le «malattie prioritarie per la ricerca e sviluppo in contesti di emergenza» dell’OMS erano l’elenco dell’R&D Blueprint che ha orientato la preparazione alle emergenze dal 2018 fino al luglio 2024, quando l’OMS lo ha ampliato in un quadro che abbraccia 28 famiglie virali. Nella sua versione finale, dell’epoca COVID, l’elenco nomina otto gruppi di malattie per cui servono con urgenza vaccini e terapie: COVID-19; febbre emorragica di Crimea-Congo; virus Ebola e Marburg; febbre di Lassa; MERS-CoV e SARS; Nipah e malattie da henipavirus; febbre della Rift Valley; Zika. Vi aggiunge la Malattia X, un segnaposto per il prossimo nuovo patogeno. Ogni gruppo di malattie ha bisogno di almeno un programma di sviluppo completo: ricerca preclinica, sperimentazioni cliniche fino alla fase 3, approvazione regolatoria, aumento della capacità produttiva, scorta.
Il CEPI 2.0 si è assicurato circa 2 miliardi di dollari sui 3,5 miliardi dell’obiettivo quinquennale. Al costo capitalizzato medio del settore, 886,8 milioni di dollari per programma, quel bilancio copre il costo atteso di circa due programmi completi, dalla ricerca preclinica all’approvazione regolatoria. Il confronto è approssimativo, perché un finanziatore pubblico non paga l’11 per cento di costo privato del capitale incorporato in quella media, e quindi il suo denaro rende di più. La media sconta già i candidati che falliscono lungo la strada, e lascia fuori la costruzione di impianti produttivi e catene di approvvigionamento, oltre alle spese amministrative e all’infrastruttura organizzativa necessaria a gestire un’istituzione sanitaria internazionale. Nell’elenco delle emergenze dell’OMS ci sono otto gruppi di malattie, e al suo livello di finanziamento effettivo il bilancio del CEPI corrisponde al conto completo dello sviluppo per circa due di essi.
Nel 2024 la spesa farmaceutica mondiale in ricerca e sviluppo è stata di circa 288 miliardi di dollari. Il bilancio annuale del CEPI, circa 400–500 milioni di dollari, è meno di due decimi dell’uno per cento di quanto l’industria farmaceutica spende ogni anno, quasi interamente per malattie che colpiscono popolazioni ricche o a reddito medio.
Due meccanismi possono colmare questo divario, ed entrambi sono dichiaratamente estranei al mercato. Il primo è l’obbligo normativo: i governi impongono alle aziende farmaceutiche, in cambio delle tutele brevettuali e delle esclusive di mercato su cui poggia l’intero modello di business farmaceutico, di investire una quota definita della loro ricerca e sviluppo nelle malattie trascurate. La logica strutturale è coerente. Le aziende ricevono un enorme sussidio pubblico sotto forma di brevetti, diritti esclusivi che durano 20 anni dal deposito e sono fatti rispettare dal potere dello Stato, e legare a quel sussidio condizioni di interesse pubblico è ragionevole.
La politica non ha seguito. L’Accordo TRIPS, il trattato dell’OMC che regola la proprietà intellettuale in campo farmaceutico, fu negoziato sotto la pressione costante delle lobby dell’industria farmaceutica. Protegge i diritti di brevetto in modo aggressivo e lascia le sue flessibilità a tutela della salute pubblica, come la licenza obbligatoria riaffermata nella Dichiarazione di Doha del 2001, allo stato di eccezioni nazionali da valutare caso per caso, anziché sotto forma di obblighi permanenti per l’industria. La pandemia di COVID-19 produsse sì una deroga ai TRIPS per la produzione di vaccini, adottata alla 12ª Conferenza ministeriale dell’OMC nel giugno 2022, ma solo come concessione parziale e sofferta dopo due anni di opposizione. India e Sudafrica avevano proposto per la prima volta un’ampia deroga sulla proprietà intellettuale legata alla COVID nell’ottobre 2020. Stati Uniti, Unione europea, Regno Unito e Svizzera si opposero. Gli Stati Uniti cambiarono posizione nel maggio 2021; l’UE resistette ancora per un anno. Il testo finale riguardava solo la produzione di vaccini, escludeva diagnostici e terapie ed era molto più ristretto della proposta originaria, eppure l’industria farmaceutica lo condannò comunque: la sua federazione mondiale, l’IFPMA, espresse una «profonda delusione» e liquidò la decisione come un «guscio vuoto». Un obbligo di ricerca e sviluppo sulle malattie trascurate incontrerebbe la stessa opposizione, più organizzata e meglio finanziata, e senza nemmeno un’emergenza della portata della COVID a fare da copertura politica.
Il secondo meccanismo è il sussidio pubblico su larga scala: i governi finanziano direttamente lo sviluppo dei vaccini tramite agenzie pubbliche, detengono la proprietà intellettuale che ne deriva e producono i vaccini come beni pubblici, con prezzi pensati per l’accesso e non per il rendimento dell’investimento privato.
Un solo programma ci è andato vicino, e passava per aziende private anziché per agenzie pubbliche, in condizioni che generarono la volontà politica di pagarlo. L’Operazione Warp Speed impegnò circa 18 miliardi di dollari di fondi del governo statunitense nello sviluppo di vaccini e terapie contro la COVID-19.
Il governo si fece carico di gran parte del rischio delle sperimentazioni cliniche, finanziando direttamente lo sviluppo e gli studi in fase avanzata per la maggior parte dei suoi partner. Stipulò contratti con Moderna, Pfizer/BioNTech, Johnson & Johnson, AstraZeneca, Novavax e altri per centinaia di milioni di dosi prima che uno qualsiasi di quei vaccini avesse dimostrato efficacia sull’uomo. Per la maggior parte di loro pagava in sostanza in anticipo prodotti che potevano non funzionare mai, così da costruire la capacità produttiva in parallelo allo sviluppo clinico; Pfizer/BioNTech non prese fondi per lo sviluppo e sarebbe stata pagata solo alla consegna, dopo l’autorizzazione. Pagò anche le delusioni: il vaccino di AstraZeneca non ottenne mai l’autorizzazione negli Stati Uniti, i tempi di Novavax slittarono, altri non furono mai impiegati. Nel dicembre 2020 due vaccini furono autorizzati per l’uso d’emergenza, meno di un anno dopo l’identificazione del virus, il che fece dell’Operazione Warp Speed il programma di sviluppo vaccinale più rapido della storia, con un margine considerevole.
Denaro pubblico su quella scala è stato impiegato per una sola malattia. Esistono versioni più piccole: lo stesso Ervebo nacque in un laboratorio del governo canadese e fu portato all’autorizzazione con il sostegno del Dipartimento della Difesa statunitense e della BARDA, accanto alla spesa di Merck. La COVID-19 uccideva persone negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Germania, in Francia e in Giappone a un ritmo che metteva i politici in cerca di rielezione in quei paesi sotto diretta pressione elettorale. Minacciava popolazioni i cui governi avevano sia il bilancio sia la motivazione politica per reagire, governi chiamati a rispondere alle urne dei morti in patria. Le stesse infrastrutture regolatorie, gli stessi poteri d’acquisto d’emergenza, le stesse procedure accelerate e le stesse agenzie sanitarie esistono oggi e potrebbero essere rivolti contro il Bundibugyo, la febbre di Lassa, il Nipah, la febbre emorragica di Crimea-Congo e la febbre della Rift Valley. L’elenco delle priorità dell’OMS è stato pubblicato, aggiornato e citato per anni nelle discussioni di politica sanitaria globale. Le informazioni sul rischio e il modello di sviluppo erano entrambi disponibili.
Quello che è mancato è la motivazione politica, e questa dipende dal fatto che la popolazione minacciata abbia governi dotati sia del bilancio sia dell’incentivo elettorale a trattare il focolaio come un’emergenza.
La RDC non dispone di quella leva. L’Uganda ne dispone solo in parte. I governi dei paesi dove il Bundibugyo uccide il 30–50 per cento dei malati non hanno la capacità fiscale per allestire un’Operazione Warp Speed contro una malattia che minaccia soprattutto le loro popolazioni. E i governi che quella capacità ce l’hanno (il G7, i grandi donatori bilaterali, le istituzioni multilaterali) non hanno un elettorato che li spinga ad agire con un’urgenza anche solo lontanamente simile a quella mostrata per la COVID-19.
Il divario tra quanto è stato speso per la COVID-19 e quanto è stato speso per gli altri sette gruppi di malattie prioritarie per le emergenze nominati dall’OMS segue uno schema costante: le stesse istituzioni che si mossero con una velocità senza precedenti per finanziare i vaccini anti-COVID sono state chiamate una volta dopo l’altra a finanziare il CEPI al livello del suo obiettivo dichiarato, e una volta dopo l’altra non ci sono arrivate. I sistemi politici sanno rispondere al rischio pandemico, come ha dimostrato la COVID. Nella pratica, però, «rischio pandemico» significa rischio per popolazioni i cui governi hanno le risorse e l’incentivo politico per considerarle degne di una risposta d’emergenza. Bundibugyo, Lassa e Nipah colpiscono popolazioni i cui governi, per lo più, non hanno questa combinazione.
Il 1° giugno 2026, a due settimane dall’inizio dell’emergenza, il CEPI impegnò fino a 62 milioni di dollari per tre vaccini candidati contro il Bundibugyo, un virus noto dal 2007. L’intero primo round equivale a circa il 7 per cento del costo atteso di un solo programma di sviluppo completo, alla media capitalizzata del settore.
Gli Stati Uniti misero insieme 18 miliardi di dollari per l’Operazione Warp Speed. Niente di paragonabile è stato messo insieme, né da Washington né da altri, per il Bundibugyo, la febbre di Lassa, il Nipah o gli altri patogeni dell’elenco delle priorità stilato dalla stessa OMS.
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malattia tropicale trascurata – Wikipedia
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